Inscription AL Escalade 2024-2025 Licencié Coordonnées Prénom * Nom * Ville de naissance * Date de naiss. * Civilité * M Mme Nationalité * Numéro de licence Adresse * Code * Ville * Adresse email * Téléphone Cotisation au club Enfant - groupe encadré 121€50 Enfant - séance famille uniquement 41€50 Adulte 127€00 Licence FFME Enfant62€50 Adulte75€00 Licencié dans un autre club- Assurance (voir notice) Garanties de personnes Base (inclus) Base+ (3€) Base++ (10€) Garanties optionnelles complémentaires : Ski de piste (5€) VTT (30€) Slackline et highline (5€) Trail (10€) Garantie optionnelle indemnités journalières : Aucune IJ1 (18€) IJ2 (30€) IJ3 (35€) Options supplémentaires Groupe compétition 27€ Groupe vitesse 20€ Réduction Famille(1) membre n° réduction: € Étudiant⋅e, allocataire du RSA -30€ Carte Pass’Région Pass’Région -30€ n° code Carte Pass’Sport Pass’Sport -50€ Inscription après le 31 décembre(1) -30€ Bénévole gratuité (licence, cotisation, assurance base) (1) : non cumulable avec le tarif "séance famille uniquement" Autorisations et déclarations Je reconnais avoir été informé que l'adhésion au club s'accompagne de la prise de la licence à la FFME. J'accepte le règlement intérieur du club AL Escalade le règlement intérieur du club AL Escalade ainsi que celui de la FFME. J'autorise les responsables du club à transporter mon enfant dans leurs véhicules lors des divers déplacements. J'autorise les responsables du club AL escalade à faire donner tous soins utiles à mon enfant en cas de nécessité constatée par un médecin lors des cours, entraînements, stages ou compétitions pratiqués en salle ou extérieur. J'autorise le club à utiliser mon image ou celle de mon enfant à des fins non commerciales sur tout type de support (affiche, site internet, etc.) pour la saison 2024-2025. J'accepte de recevoir sur mon adresse électronique des offres pour les évènements de la FFME et des offres commerciales de la part du club partenaire. À tout moment, conformément à l’article 40 de la loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression de données vous concernant. Pour l’exercice de ces droits, vous êtes invité⋅e à vous adresser, au club : inscriptions@al-escalade.fr, et à la FFME : info@ffme.fr ou au 8/10 quai de la Marne 75019 PARIS. Pièces à fournir Fiche d'inscription signée Réglement 170€ Une des possibilités suivantes (cochez la case correspondante) : Je déclare avoir répondu non à toutes les questions du questionnaire de santé jeune questionnaire de santé jeune (pas besoin de certificat médical) Je déclare avoir répondu non à toutes les questions du questionnaire de santé questionnaire de santé (pas besoin de certificat médical hors participation aux ½ finales des championnats de France) Fournir un certificat médical certificat médical de moins d'un an (si possible avec la mention en compétition) Total 170€ Fait à le Signature du licencié, de la licenciée, son ou sa représentant⋅e légal⋅e