Inscription AL Escalade 2023-2024 Licencié Coordonnées Prénom * Nom * Ville de naissance * Date de naiss. * Civilité * M Mme Nationalité * Numéro de licence Adresse * Code * Ville * Adresse email * Téléphone Cotisation au club Enfant - groupe encadré hors compétition 116€50 Enfant - groupe compétition 141€50 Enfant - séance famille uniquement 36€50 Adulte 122€00 Licence FFME Enfant62€50 Adulte75€00 Licencié dans un autre club- Assurance Garanties de personnes Base (inclus) Base+ (3€) Base++ (10€) Garanties optionnelles complémentaires : Ski de piste (5€) VTT (30€) Slackline et highline (5€) Trail (10€) Garantie optionnelle indemnités journalières : Aucune IJ1 (18€) IJ2 (30€) IJ3 (35€) Réduction Famille(1) membre n° réduction: € Étudiant⋅e, allocataire du RSA -30€ Carte Pass’Région Pass’Région -30€ n° Carte Pass’Sport Pass’Sport -50€ Inscription après le 31 décembre(1) -30€ Bénévole gratuité (licence, cotisation, assurance base) (1) : non cumulable avec le tarif "séance famille uniquement" Autorisations et déclarations Je reconnais avoir été informé que l'adhésion au club s'accompagne de la prise de la licence à la FFME. J'accepte le règlement intérieur du club AL Escalade le règlement intérieur du club AL Escalade ainsi que celui de la FFME. J'autorise les responsables du club à transporter mon enfant dans leurs véhicules lors des divers déplacements. J'autorise les responsables du club AL escalade à faire donner tous soins utiles à mon enfant en cas de nécessité constatée par un médecin lors des cours, entraînements, stages ou compétitions pratiqués en salle ou extérieur. J'autorise le club à utiliser mon image ou celle de mon enfant à des fins non commerciales sur tout type de support (affiche, site internet, etc.) pour la saison 2023-2024. J'accepte de recevoir sur mon adresse électronique des offres pour les évènements de la FFME et des offres commerciales de la part du club partenaire. À tout moment, conformément à l’article 40 de la loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression de données vous concernant. Pour l’exercice de ces droits, vous êtes invité⋅e à vous adresser, au club : inscriptions@al-escalade.fr, et à la FFME : info@ffme.fr ou au 8/10 quai de la Marne 75019 PARIS. Pièces à fournir Fiche d'inscription signée Réglement 170€ Bulletin n°1, volet détachable de la notice d'assurance notice d'assurance 2024, rempli et signé Selon l'une des possibilités suivantes : Pas besoin de certificat médical pour les mineur⋅e⋅s si toutes les conditions sont remplies: Pratiquant⋅e mineur⋅e Pas de pratique de l'alpinisme (dès la pratique d'une activité avec séjour d'une nuit au-dessus de 2500m d'altitude) Je déclare avoir répondu non à toutes les questions du questionnaire de santé jeune questionnaire de santé jeune Réutiliser le certificat médical précédent (ne pas le présenter), uniquement si toutes les conditions suivantes sont remplies : Pratiquant⋅e majeur⋅e Renouvellement de licence Précédent certificat de moins de 3 ans Pas de pratique de l'alpinisme (dès la pratique d'une activité avec séjour d'une nuit au-dessus de 2500m d'altitude) Je déclare avoir répondu non à toutes les questions du questionnaire de santé adulte QS-Sport Cerfa N°15699*01 QS-Sport Cerfa N°15699*01 Fournir un certificat médical certificat médical de moins d'un an (si possible avec la mention en compétition) Total 170€ Fait à le Signature du licencié, de la licenciée, son ou sa représentant⋅e légal⋅e